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【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

单位 | 中国医科大学附属盛京医院：1.检验科；2.血液科

前 言

全血细胞减少是血液科医生面临的最困难的挑战之一，涉及血液科及临床其他科室的多种疾病。对于全血细胞减少，血液科医生最为重要的是识别危及生命的急症，如急性白血病及重型再障。急性早幼粒细胞白血病（APL）多表现为全血细胞减少，其临床表现凶险，出血症状十分常见，若不及时治疗，患者易发生严重出血，甚至出现DIC，病死率较其他恶性血液病高。

APL患者临床常有不明原因的出血，以瘀点瘀斑、鼻衄、齿龈出血、月经量过多为多见，严重者可出现脑出血，出血部位不典型时容易误诊。外周血找到异常早幼粒细胞具有诊断意义，可为患者的早期诊断及尽早治疗提供宝贵线索和重要依据。

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案例经过

患者女，19岁，2022年6月因“异常子宫出血半年，加重1周，腹痛3天”于收入第三妇科病房。患者5个半月前无明显诱因出现阴道异常流血，在外院手术及药物治疗后，出血未减少，3天前腹痛不缓解。

患者转入我院后经多科室会诊，建议输注血小板前完善异常白细胞形态检查和异常红细胞形态检查以除外TTP。观察患者外周血涂片红细胞形态未见异常。患者血细胞分析表现为全血细胞减少，尽管WBC仅为0.5×109/L，镜检时在血涂片两侧仍可见形态较为典型异常早幼粒细胞。

经检验与临床沟通，告知患者为AML-M3的可能性大，进行骨髓穿刺检查，形态学诊断为AML-M3a，WHO分型为APL伴PML-RARa，后转入血液科进一步治疗，预后较好。

临床案例分析

患者异常子宫出血5个月余，在外院手术及药物治疗后，出血未减少，3天前腹痛不缓解；患者血浆DD 50759 μg/L；外周血中找到异常早幼粒细胞，骨髓细胞学检测中异常早幼粒细胞占78.8%，形态学诊断为AML-M3a；

骨髓流式细胞免疫荧光分析显示存在81.25%异常细胞群，表达CD45dim、CD117、CD33、CD13、CD9、CD64、cMPO，部分表达CD2、CD15、CD38，不表达CD34、CD10、CD19、CD7、CD56、CD11b、CD4、CD14、HLA-DR、cCD79a、cCD3，为恶性幼稚髓细胞；以上考虑急性髓细胞白血病，M3型。

骨髓融合基因筛查显示PML-RARaL阳性；骨髓染色体检查结果为46,XX,t(15;17)(q22;q21)。综合MICM检查结果，按照第四版WHO分型诊断为APL伴PML-RARa[1,2]。

检验案例分析

2022年6月6日入院

2021年6月7日早晨及下午全院多科室会诊后进行血细胞分析、异常白细胞检查、异常红细胞检查、DIC常规、CRP、性激素六项、肝肾功检测、甲功三项、乙丙肝、艾滋梅毒、cTnI、BNP、抗核抗体抗心磷脂抗体测定和狼疮抗凝物等检测。

患者血细胞分析结果WBC 0.5×109/L，HB 84g/L，PLT 36×109/L，N 0.1 ×109/L，N%13.1%；红细胞形态未见明显异常；血涂片两侧找到形态典型的异常早幼粒细胞（图1），占25%；血浆DD 50759 μg/L。

图1 血涂片两侧可见异常早幼粒细胞（瑞吉染色）

与第三妇科病房医生沟通，告知患者为AML-M3的可能性大。患者行骨髓穿刺，MICM检查结果见图2-5。患者随后转入血液科就诊，经MICM检查明确诊断AML-M3，规范治疗后至血液学完全缓解。

初步诊断：急性髓细胞白血病，M3型。

图2 骨髓细胞检查报告

图3 骨髓流式细胞术检测报告单

图4 骨髓白血病融合基因检测报告单

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图5 骨髓染色体检查报告单

知识拓展

01

全血细胞减少的鉴别诊断

全血细胞减少症是指检测出外周血白细胞、红细胞、血小板三系均较其正常值下限减低。全血细胞减少不是一种独立的疾病，而是多种异质性疾病在血液学检查时出现的一种共同的临床表现，多以贫血、出血、反复感染为主要表现。全血细胞减少病因繁多，可以是某些血液病的一种表现，也可以是非血液病损害骨髓造血细胞或周围血液细胞所致。

全血细胞减少的鉴别诊断是血液科医生面临的难题，重中之重是识别危及生命的急症，患者的病史、临床表现、血细胞分析、外周血形态学检查及血液生化检查对于鉴别诊断起到重要的提示作用，结合骨髓检查可明确诊断。

02

急性早幼粒细胞白血病的鉴别诊断

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊亚型，FAB分型为AML-M3，按2016年WHO分型为APL伴PML-RARa。在我国，根据FAB分型又进一步分为AML-M3a（粗颗粒型）、AML-M3b（细颗粒型）和AML-M3v（微颗粒型），形态似原幼单核细胞的病例需要首先排除AML-M3v型。染色体及融合基因的检测是确诊的金标准。

APL的血象特点主要表现为多数患者全血细胞减少，白细胞分类中异常早幼粒细胞出现率较高。骨髓象表现为骨髓增生多为明显活跃或极度活跃，少数为增生低下，可见异常增生的早幼粒细胞，经典型APL为多颗粒型，细胞核呈圆形、类圆形或蝴蝶形，胞质中易见Auer小体，可见“柴捆细胞”，内外浆现象易见，幼红细胞和巨核细胞明显减少；MPO染色示异常早幼粒细胞呈强阳性。

异常早幼粒细胞通常表达CD13、CD33、CD117和MPO，多数低表达或弱表达CD34和HLA-DR。APL患者典型的细胞遗传学表现为t(15;17)(q22;q21)异常，形成PML-RARa融合基因。变异型APL占2%。

案例总结

对于全血细胞减少，应首先识别患者是否存在危及生命的急症，如急性白血病、重型再障等。本例患者全血细胞减少，存在明确的器官出血，且DD高达50759μg/L，应除外患者是否因AML-M3导致的出血，在对外周血进行显微镜复检时要重点寻找是否有异常早幼粒细胞。

对于低值白细胞患者外周血寻找异常细胞的方法可按照下面的方法：一是可将血涂片推得稍厚一些，在低倍镜下浏览全片，寻找可疑细胞，再经油镜确认，特别要注意两侧及尾部；二是可应用Buffy coat涂片法或自然沉降法寻找异常早幼粒细胞[3]。

该患者白细胞计数极低，仅为0.5×109/L，散点图上异常散点不明显，仅有原始细胞/异常淋巴细胞报警信息提示。镜检时有意识地在血涂片的两侧去寻找是否存在异常细胞，最终找到了形态较为典型异常早幼粒细胞。通过与临床医师及时有效的沟通，患者进行骨髓MICM综合诊断，转入血液科治疗后达到了血液学缓解，最终结局良好。

AML-M3多以出血为常见的临床表现，出血部位不典型时容易造成临床误诊，外周血白细胞数目过低时还容易实验室漏诊，对于异常早幼粒细胞的识别就显得尤为重要；同时，应该把异常早幼粒细胞作为形态学危急值，加强临床与检验的沟通[4,5]，建议患者尽早进行MICM检查以明确诊断。

专家点评

中国医科大学附属盛京医院检验科 秦晓松 教授

该案例患者是一位异常子宫出血的年轻女性，虽然在外院经过手术及药物治疗，始终未能找到出血的病因，也没有进行有针对性的治疗，病情逐渐加重来我院就诊。经实验室检查，在外周血中找到具有诊断意义的异常早幼粒细胞，通过检验与临床的及时有效沟通，患者后续转入血液科诊治，经过规范治疗后患者很快达到了血液学缓解，解决了患者长期痛苦的问题和出血的风险。

需要我们注意的是，血液病很多情况下起病隐匿，患者可能会因为各种症状就诊于各个临床科室，血细胞分析往往作为血液病诊断的第一道关口，它可以为患者血液病提供诊断治疗方向和重要依据。通过外周血形态学检查，找到异常早幼粒细胞，这也充分体现了检验诊断的优势。尽管血液病需要MICM综合诊断，然而对于很多血液肿瘤的诊断，外周血细胞的形态学评估仍然是第一步，有时候甚至也是最为重要的一步。本案例真实、可靠，是经检验与临床进行及时有效沟通，检验科为临床疑难病例的诊断提供重要依据的典型病例，值得分享。

参考文献

[1]中华医学会血液学分会中国医师协会血液科医师分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)[J].中华血液学杂志,2018.39(3):179-183.

[2]周小鸽,陈辉树译.造血与淋巴组织肿瘤WHO分类（第四版）[M].北京:诊断病理学杂志社, 2011.

[3]黄春秀等.低白APL防漏检小技巧---buffy coat涂片法，你值得拥有.血液病综合诊断学术交流[公众号] [Z/OL]（2018-11-30）. .

[4]王霄霞.外周血细胞形态学检查报告及危急值设定的建议[J].临床检验杂志,2018.36(12):881-885.

[5]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020.43(6):619-627.

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志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！

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